| Este texto é baseado na resenha do seguinte artigo: Pilnick A. Reconsidering patient-centred care: Authority, expertise and abandonment. Health Expect. 2023 Jul 20. Link para acesso: doi: 10.1111/hex.13815. |
Contextualização
O termo Cuidado Centrado no Paciente (CCP) foi adotado pelo psicanalista Michael Balint na década de 1950, no seu trabalho sobre clínicos gerais ingleses. Sua definição foi muito baseada no que o CCP não é, e não no que ele é, de fato (um ponto de difícil consenso desde sua origem). O CCP não é uma abordagem reducionista e biológica da medicina centrada na pessoa. Pelo contrário, ele advogava por uma abordagem holística da “patologia da pessoa inteira”, que considerava, também, aspectos da relação entre as pessoas.
Ele discutia como, no contexto médico, há uma assimetria de informação, uma vez que o médico dispõe do conhecimento da patologia que o paciente não tem e este, por sua vez, detém o conhecimento sobre suas sensações e vivências, porém não é capaz de resolver determinados problemas de saúde de forma autônoma, sem a informação médica.
A primeira aplicação empírica do conceito de CCP foi na década de 1970, no trabalho de Patrick Byrne e Barrie Long. Eles gravaram 60 consultas com clínicos gerais no Reino Unido, e viram que havia comportamentos distintos de médicos e pacientes. As consultas que eram permeadas por questões amplas e abertas eram vistas como centradas no paciente, e eram preferíveis àquelas consultas com perguntas fechadas e muito centradas no médico.
Os anos 1970 e 1980 foram marcados pelo desenvolvimento do trabalho sociológico de grande influência focado na relação médico-paciente. Sociólogos como Elliot Mishler e Howard Waitzkin conceitualizaram a prática da medicina como um conflito, por meio do qual pacientes eram reprimidos. Este trabalho acabou trazendo as ideias do paternalismo médico para uma audiência mais ampla, e trazendo o tema como um problema que precisaria ser resolvido. Esta abordagem específica foi desenvolvida por Joseph Levenstein e colegas que trabalhavam no Departamento de Medicina da Família da Universidade de Western Ontario no Canadá. Para eles, a centralidade do paciente é um método clínico para endereçar conflito.
Como a centralidade do paciente está definida agora?
Desde 1980, há uma ampla gama de tentativas de especificar, definir e medir o CCP, mas não há um consenso claro (a Fundação de Saúdo do Reino Unido diz que há mais de 160 definições). O que parece unificar todas essas definições é a ênfase na importância de transferir o controle do médico para o paciente. Isto é visto como necessário para contornar o problema do paternalismo médico, como exemplificado pela atitude histórica do “médico sabe mais”. Porém, como pesquisadores têm mostrado, ferramentas de mensuração comumente utilizadas podem produzir resultados muito distintos, da mesma forma que uma mesma consulta médica pode ser vista como centrada no paciente ou não, o que levanta dúvidas sobre sua utilidade.
A distinção entre “centrado no paciente” e “centrado na pessoa” (patient-centred X person-centred)
Vale notar que o termo “centrado no paciente” tem sido usado de forma intercambiável por “centrado na pessoa”, como demonstram alguns documentos de política no Reino Unido. No entanto, os termos têm origens diferentes. O termo “centrado na pessoa” origina-se do trabalho do psicólogo Carl Rogers e descreve uma abordagem particular na psicoterapia. Terapia centrada na pessoa tem esse nome pelo fato do foco estar na subjetividade da visão de mundo do seu cliente. Mas como o sociólogo Nikolas Rose tem ilustrado, vocabulários de contextos terapêuticos são crescentemente usados em uma ampla gama de contextos e práticas. Isso pode ser problemático porque a base do trabalho psicoterapêutico são os pensamentos e sentimentos de cada indivíduo. Neste caso, as pessoas têm total conhecimento sobre seus sentimentos.
O mesmo não pode ser dito do conhecimento clínico entre um profissional de saúde e um paciente ou cliente: ambos não dispõem do mesmo conhecimento. Essa foi uma das características que Balint chamou da relação assimétrica (ou conhecimento desproporcional) entre médico e paciente. O relato de sentimentos por uma pessoa não pode ser traduzido de forma direta para o entendimento de seus sintomas, por exemplo. Essa é uma razão pela qual usar os termos de forma intercambiável pode ser problemático.
Qual é a evidência para o cuidado centrado no paciente?
A ampla adoção do CCP nas políticas de prestação de serviços do NHS pode sugerir uma base de evidências sólida. No entanto, ao examinar a evidência empírica para a eficácia do CCP, surge uma história diferente. Embora existam estudos individuais que relatam impactos positivos, pesquisas mais abrangentes (incluindo revisões sistemáticas de intervenções de CCP da Cochrane) não mostram uma ligação clara entre a adoção do CCP em um cenário e uma melhoria correspondente nos resultados de saúde. Algumas revisões foram capazes de demonstrar aumento da satisfação do paciente onde o CCP é praticado, mas mesmo isso não é universalmente verdadeiro. A única descoberta consistente é uma circularidade: onde os profissionais são treinados para usar uma intervenção específica de CCP, isso aumenta a prática de CCP conforme mensurada por essa intervenção específica. No entanto, essa falta de evidência para o impacto do CCP não provocou uma reavaliação mais crítica. Em vez disso, o problema geralmente é atribuído aos profissionais, com a suposição de que se apenas pudéssemos fornecer a eles mais treinamento em CCP, obteríamos a evidência ausente.
Por que o CCP não funciona na prática?
A autora demonstra que a onipresença do CCP não se baseia em evidências empíricas. Em vez disso, é fundamentada em uma posição moral que faz sentido intuitivamente. Ela analisou um grande corpus de interações de saúde gravadas em áudio e vídeo coletadas ao longo de um período de 25 anos em uma ampla variedade de ambientes de saúde que eram fundamentados no compromisso de praticar o CCP. Em todos esses cenários, observou que tentativas de praticar o CCP às vezes encontravam dificuldades, e o objetivo de sua pesquisa era entender os motivos disso. Examinar essas interações à medida que realmente se desenrolam em enfermarias, clínicas e consultórios mostra que geralmente não há a luta pelo controle que o CCP pressupõe. O CCP é fundamentado na linguagem da autonomia do paciente e da escolha, mas um foco no controle como uma propriedade que repousa exclusivamente em uma das partes pode obscurecer a maneira como a escolha e o controle são negociados e construídos de forma colaborativa.
O problema encontrado repetidamente nos dados foi que, se a escolha e o controle forem vistos como pertencentes exclusivamente aos pacientes, não haverá mais um lugar claro para a expertise médica na tomada de decisões em saúde. Isso tem duas consequências potenciais, ambas problemáticas para os pacientes. A primeira é que as decisões médicas podem ser vistas como questões puramente privadas que os pacientes devem lidar sozinhos, com base em como eles “sentem” sobre as opções ou o quanto eles “se preocupam” com as alternativas. Embora essa abordagem, sem dúvida, preserve a autonomia do paciente, ela não necessariamente traz o empoderamento prometido pelo CCP. Em vez disso, pode resultar em pacientes se sentindo abandonados e tentando obter conselhos médicos de forma indireta, por meio de perguntas como “O que você faria na minha situação?” ou “O que a maioria das pessoas faz?”.
A segunda possível consequência de conceder controle ao paciente – e talvez o seu ponto final lógico, se isso for assumido como o objetivo final do CCP – está nas práticas de cuidado afirmativo. De uma perspectiva de cuidado afirmativo, o papel do profissional é apoiar empaticamente as afirmações do cliente, e as compreensões do cliente sobre sua situação não devem ser desafiadas ou questionadas. Do ponto de vista sociológico, esse tipo de abordagem tem suas raízes em um movimento cultural mais amplo, onde a revelação da experiência interna leva inexoravelmente e sem problemas à verdade ou autenticidade. No entanto, em termos práticos, isso remove oficialmente dimensões dos recursos que os profissionais poderiam trazer para as consultas de saúde, como seu conhecimento sobre como diferentes cursos de ação afetaram diferentes pacientes em contextos diversos. Como destacou a atual investigação de Hilary Cass no Reino Unido sobre a prestação de serviços de identidade de gênero para menores de 18 anos, o ponto final dessa abordagem pode potencialmente ser em práticas que não atendem aos padrões de cuidado.
Qual é a alternativa?
A autora argumenta que há duas coisas que precisamos realizar. Precisamos começar reconhecendo a diferença entre a expertise médica (significando o direito ao conhecimento em uma área específica) e a autoridade médica (significando o direito de decidir o que deve acontecer com base nesse conhecimento). O CCP acertadamente destacou que a autoridade médica pode ser problemática ao rejeitar a atitude de “o médico sabe o que é melhor” do paternalismo médico unilateral. Investigações sucessivas sobre escândalos médicos de alto perfil, como o Inquérito Francis no Reino Unido, mostraram o papel que uma cultura de autoridade médica incontestada pode desempenhar nisso, e a necessidade de abordar essa questão. No entanto, com sua ênfase na escolha e no controle, o CCP inadvertidamente problematizou também a expertise médica. Todas as evidências dos meus dados mostram que a expertise médica é importante para os pacientes; grande parte da razão pela qual eles consultam um profissional de saúde em primeiro lugar é porque eles não consideram todas as fontes de informações de saúde como iguais e eles não têm o conhecimento, ou a capacidade de aplicar esse conhecimento, para resolver seus próprios problemas.
Isso sugere que, em vez de continuar com os esforços de treinamento existentes na esperança de que os profissionais pratiquem um CCP “melhor”, seria mais proveitoso reconhecer que os profissionais são fontes de conhecimento que os pacientes tanto querem quanto precisam, e pensar em como podemos recentrar a expertise médica na prática da saúde contemporânea de maneiras que sejam produtivas e aceitáveis para os pacientes. Isso não significa que a expertise do paciente não seja importante – muito pelo contrário – mas também significa que precisamos pensar em como isso pode ser melhor obtido, incorporado e utilizado. Em vez de usar diferentes ferramentas para avaliar a extensão em que as consultas individuais permitem que os pacientes expressem isso (e sabendo que diferentes ferramentas de medição de CCP têm mostrado resultados bastante diferentes para as mesmas consultas), precisamos mudar nosso foco para como essa expertise do paciente pode ser incorporada em um nível mais amplo e fundamental. A cocriação de serviços e a coprodução de recursos de saúde são formas importantes nas quais a importância central das perspectivas e experiências dos pacientes pode ser reconhecida e incorporada em um modelo de saúde colaborativo, em vez de baseado em conflitos.
A segunda coisa necessária a se fazer é reconhecer que, onde quer que políticas de saúde voltadas para o paciente sejam formuladas, a maioria delas dependerá de serem verbalizadas na prática da prestação de cuidados. Isso significa que, sem um entendimento de como a interação na área da saúde funciona na prática, elas estão potencialmente fadadas ao fracasso. O CCP é fundamentado em uma posição moral, em vez de evidências empíricas, mas como a busca constante por um treinamento “melhor” na tentativa de evidenciar um impacto nos resultados de saúde mostra, o problema com isso é que se torna muito difícil sair do abrigo moral da posição, mesmo diante de evidências contraditórias. Se o controle for conceitualizado de forma simplista como uma propriedade consumista, então ele pertence apenas a uma das partes, mas na interação real na área da saúde, ele é negociado e construído colaborativamente. Estudar a entrega de cuidados de saúde conforme acontece nos mostra como práticas que poderíamos imaginar que promoveriam o empoderamento do paciente, ou mesmo aquelas que poderiam funcionar para promover o empoderamento em outros contextos, muitas vezes não funcionam dessa maneira na área da saúde. É comum que a interação seja estudada como parte da avaliação pós-política. No entanto, o exemplo do CCP mostra a necessidade de entender a interação sendo usada para informar a formulação de políticas de saúde, em vez de simplesmente usá-la para julgar o sucesso ou o fracasso dessas políticas após sua implementação.
