Este texto é baseado na resenha do seguinte artigo:   Sarin, KC et al. (2023). What, Where and How to Collect Real-World Data and Generate Real-World Evidence to Support Drug Reimbursement Decision-Making in Asia: a reflection into the past and a way forward. International Journal of Health Policy and Management, 12(1), 1-9. Link para acesso: 10.34172/IJHPM.2023.6858

Contextualização

A proposta por trazer um estudo da Ásia se justifica por alguns motivos: assim como o Brasil, os países do continente asiáticos são sub-representados em estudos clínicos controlados e randomizados. Assim, os estudos podem não relatar adequadamente os resultados esperados da nossa população, por várias razões, como diferenças na composição genética da população, contextos socioeconômicos, diferenças em práticas clínicas e na infraestrutura em saúde. Dessa forma, o uso de dados de vida real (dados coletados durante entrega rotineira de cuidados à saúde, como registros médicos eletrônicos e registros de faturamento, além daqueles enviados pelos pacientes com o uso de ferramentais digitais) podem ser usados para estimativa de evidências de vida real, para ajudar a estimar os benefícios e riscos de terapias em populações específicas (no caso do estudo, nas populações asiáticas) e contextualizar modelos econômicos de saúde para diferentes cenários locais.

E como são tomadas as decisões de reembolso nos países da Àsia? São similares às nossas aqui no Brasil? Veja alguns exemplos:

• China, Índia, Indonésia, Malásia, Filipinas, Cingapura e Tailândia: decisões de reembolso são tomadas vários anos após a aprovação regulatória e entrada no mercado, permitindo tempo suficiente para coletar RWD. Por exemplo, medicamentos prescritos por médicos antes das decisões de reembolso são pagos diretamente pelo paciente ou por meio de seguro privado. Nesse caso, RWD pode fornecer maior certeza sobre a eficácia das tecnologias no ambiente local e pode informar o uso criterioso de novas tecnologias recomendadas para reembolso.

• Japão, Taiwan e Coreia do Sul: tomam suas decisões de reembolso simultaneamente com ou logo após a aprovação regulatória. Nessas jurisdições, o RWE é frequentemente usado para reavaliar as decisões iniciais de financiamento, incluindo o ajuste de preços, e, portanto, pode ajudar a reduzir a incerteza na tomada de decisões e nos resultados.

E em que ponto estão os países asiático em termos de uso dos RWD e RWE para decisões de reembolso?

Em 2019 foi estabelecida uma colaboração entre especialistas globais, líderes de agências asiáticas de avaliação de tecnologias de saúde (HTA) e academia da região Ásia-Pacífico, com o objetivo de entender como RWD e RWE atualmente informam decisões de reembolso e recomendar maneiras de coletar e usar essas informações de maneira consistente e cientificamente robusta. Essa iniciativa colaborativa foi chamada de REALISE (REAL World Data for Health Technology Assessment in Reimbursement), e dividida em três áreas temáticas:

1 -Cenários em que RWD é apropriado

2 – Que tipos de RWD coletar, onde e como coletá-lo

3 – Como traduzir RWD em RWE.

Cerca de 11 países (Butão, China, Índia, Indonésia, Japão, Malásia, Filipinas, Cingapura, Coreia do Sul, Taiwan e Tailândia) aceitam o uso de RWE em seus dossiês de ATS, geralmente como evidência suplementar. Apenas Butão, China, Malásia e Filipinas não exigiam justificativa para o uso de RWE em suas avaliações, e Coreia do Sul tinha algumas orientações sobre os padrões mínimos para coletar e submeter RWD e RWE para HTAs.

Os autores dizem que embora haja consenso de que orientações específicas do país sobre o uso de RWD e RWE podem não ser necessárias, pois já existem várias diretrizes publicadas para a Europa e os Estados Unidos que são generalizáveis para outros contextos, consideramos que um documento consolidado com informações do contexto asiático seria benéfico para promover ainda mais o uso de RWD e RWE no desenvolvimento de políticas de saúde na região.

Objetivo do trabalho

Apresentar os resultados do REALISE, que descreve os tipos de RWD, suas fontes e métodos de coleta no contexto asiático, bem como destacar questões relacionadas ao uso de RWD e fornecer recomendações sobre como abordá-las.

Método

1 – Reunião de escopo do projeto:

Isso ocorreu durante 8ª Conferência HTAsiaLink (https://www.htasialink.org/), realizada na Coreia do Sul em abril de 2019. A reunião foi complementada por uma pesquisa de avaliação de necessidades online de 16 perguntas, concluída por membros do projeto representando diferentes países asiáticos.

Os resultados da primeira reunião e os resultados da pesquisa sobre o uso de RWD/RWE para informar HTAs na Ásia foram publicados e levaram ao desenvolvimento de três áreas temáticas focadas, a saber: (1) quando usar RWD e RWE; (2) que tipos de RWD coletar, onde coletá-los e como coletá-los; e (3) como traduzir RWD em RWE.

2 – Discussão do que, onde e como coletar RWD

Este tema foi discutido em uma segunda reunião presencial realizada em Cingapura em outubro de 2019, facilitada no estilo world-café, composta por três tópicos:  que tipo de RWD coletar, onde e como coletá-los. Além disso, foram realizadas entrevistas individuais de uma hora com 8 (dos 11) membros para complementar as informações coletadas durante a sessão do world-café.

3 – Busca na literatura com base no conhecimento dos membros do REALISE

Feita para identificar orientações e exemplos específicos de cada país sobre RWD e RWE. Informações relevantes foram incorporadas ao documento de orientação do REALISE. O documento foi enviado para consulta pública por meio do site do REALISE (https://hiper.nus.edu.sg/realise-guidance) em outubro de 2020, antes de publicar o documento de orientação final em novembro de 2020.

Que tipos de dados do mundo real coletar?

Os dado foram clasificados em quatro catgorias:

1 – Contexto da doença: inclui incidência, prevalência e probabilidades de transição;

2 – População de pacientes: inclui informações socioeconômicas, demográficas, histórico de seguro e médico;

3 – Intervenção e comparador: inclui dosagem e regimes, continuação e descontinuação do tratamento e aderência;

4 – Resultados – incluindo segurança, eficácia, resultados relatados pelo paciente (PROs) e custos.

Quais os tipos de RWD preferidos dos representantes dos países para uso em ATS? Em primeiro lugar foram os PROs, seguidos PRO, seguido por RWD sobre intervenção e comparador, depois resultados (eficácia e segurança), contexto da doença e aderência, seguidos por população de pacientes e resultados (custo).

Onde e como coletar dados de mundo real?

Foram empregados desenhos de estudo, como estudos observacionais e ensaios clínicos pragmáticos, para extrair e traduzir RWD em RWE para suas jurisdições locais. Uma lista de orientações sobre desenho de estudo, coleta de dados ideal e garantia de qualidade, bem como alguns exemplos específicos de jurisdições de como os RWD coletados dessas fontes se traduziram em políticas, está presente no documento de orientação do REALISE.

Obstáculos e limitações do uso de estudos observacionais e ensaios clínicos

• Coreia: pesquisas financiadas pelo público, incluindo muitos registros de doenças financiados pelo KCDC, estão disponíveis, mas a maioria deles é considerada iniciada pelo pesquisador, em vez de pública, pois os pesquisadores veem os registros como seus próprios. O acesso público aos registros de doenças é, portanto, limitado e potencialmente requer que o indivíduo conheça os pesquisadores ou tenha contatos no O Instituto Nacional de Saúde (NIH) e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (KCDC)

• Japão: ocorre situação semelhante, pois os registros foram implementados por sociedades médicas e partes interessadas e, portanto, são de propriedade dos pesquisadores. Os registros japoneses não são permitidos para uso em HTA.

• Singapura: os registros nacionais produzem relatórios públicos padrão de resultados agregados periodicamente, mas muitas vezes têm uso limitado como evidência para informar decisões de reembolso, dado que os dados não são desagregados e podem não ser relevantes para estimativas de subgrupos ou tipos de doenças. Vários registros de doenças e saúde relevantes (por exemplo, nascimentos e mortes) são hospedados por diferentes instituições de saúde pública ou outros ministérios, o que agrava o problema de acesso e linkages de dados.

• Outros tipos de dados: bancos de dados de faturamento e solicitações de reembolso retrospectivas frequentemente apresentam problemas de qualidade dos dados (dados ausentes, codificação acidental incorreta e codificação intencional incorreta ou ‘upcoding’) e podem não conter todas as variáveis de interesse (por exemplo, sintomas e estado de saúde).
• Além disso, muitas vezes não há distinção entre custo e cobrança, o que pode ser um problema se os dados de solicitações de reembolso não representarem o valor econômico dos recursos usados para fornecer serviços e forem influenciados por monopólios ou monopsônios, limitando assim sua utilidade para custos como parte de uma análise de custo-eficácia. Questões semelhantes foram relatadas com relação aos dados EMR, que frequentemente são incompletos, imprecisos e requerem limpeza antes da análise.

Tipos de dados úteis

• As pesquisas de saúde: consideradas úteis e uma fonte adicional de RWD, especialmente quando informações específicas sobre doenças ou tópicos estão faltando, seja para uma amostra-alvo ou para toda a população.
• No entanto, há desafios comuns ao extrair RWD relevantes para reembolso de pesquisas de saúde, incluindo questões de subjetividade, viés de memória dos entrevistados e falta de controle sobre o grau de desagregação dos dados.

• Dispositivos de uso pessoal: ainda considerados um desafio para os membros devido à falta de precisão, usabilidade e robustez estabelecidas. Portanto, o uso de RWD de tais fontes para decisões regulatórias ou de reembolso ainda é incomum em todo o mundo. No entanto, isso foi identificado como uma fonte promissora de RWD, e parcerias com o setor privado (que são os principais guardiões de dados desse tipo) foram consideradas necessárias para o uso futuro.

Usando RWD no processo de ATS para informar decisões em saúde

Existem esforços contínuos para criar um quadro para incorporar RWE em decisões, como o Evidence for Value of Cancer Drugs no Canadá. Nos Estados Unidos, a Food and Drug Administration publicou um quadro preliminar para o uso regulatório de RWE em dezembro de 2018, com foco na expansão e mudanças de rótulos, adição ou modificação de indicações, bem como adição de novas populações e informações de segurança ou custo de eficácia comparativa. Embora esse quadro tenha sido estabelecido, ainda não foi aplicado, e os esforços estão atualmente focados em projetos de demonstração com várias instituições. Ao mesmo tempo, o Institute for Clinical and Economic Review publicou um white paper delineando as oportunidades, desafios e limitações do RWE que precisam ser abordados ao considerar seu uso para informar as decisões de cobertura do segurador.

As organizações europeias de HTA e os pagadores também usam RWE, no entanto, as atitudes em relação ao seu valor diferem por país e contexto de tomada de decisão. Embora haja algumas colaborações no campo do RWE, como a Iniciativa GetReal e a Rede Europeia de Dados e Evidências de Saúde, os reguladores têm preocupações multifacetadas sobre os desafios da heterogeneidade dos sistemas de saúde europeus e as diferentes populações, níveis de recursos, prioridades de financiamento, configurações e entrega, e cultura. Esses fatores impactam tanto na coleta e gerenciamento de dados de saúde quanto no conteúdo e qualidade dos dados. Outros campos, como doenças infecciosas, que também dependem do RWD, criaram um quadro para seu uso.

O processo, métodos e princípios de tomada de decisões baseadas em evidências usando ATS em saúde foram bem estabelecidos. Geralmente, esse processo inclui 6 etapas:

• nomeação de tópicos,
• priorização e seleção de tópicos,
• condução de avaliação econômica,
• avaliação de evidências,
• tomada de decisão e implementação e
• monitoramento e avaliação dos resultados das decisões.

Diferentes partes interessadas participam em diferentes estágios desse processo, incluindo tomadores de decisão, agências de ATS, pesquisadores, especialistas clínicos, pacientes e o setor privado. A discussão de RWD pode começar nas etapas 1 e 2 (nomeação de tópicos e seleção de tópicos), onde as partes interessadas nomeiam tópicos para avaliação e as agências de HTA priorizam e selecionam tópicos antes de conduzir uma HTA. Os tópicos geralmente são priorizados e selecionados com base em vários critérios, incluindo carga e gravidade da doença, segurança e eficácia da intervenção em saúde, variação na prática, implicações econômicas nos gastos familiares e orçamento do pagador, equidade, considerações éticas e sociais, viabilidade, etc. A pesquisa sobre esses critérios depende do uso de RWD (já que ensaios clínicos randomizados podem não ser apropriados) e, portanto, RWE pode informar as decisões de seleção de tópicos.

Na etapa 3 (realização de avaliação econômica), pesquisadores e agências de HTA podem identificar:

• preferências ou a necessidade de incluir RWD, disponibilidade e aceitação de RWD que sejam relevantes para o estudo.
  • Informações relacionadas ao contexto da doença, população de pacientes, intervenção e comparador, segurança a longo prazo, resultados relatados pelos pacientes e custos são geralmente áreas onde o RWD pode ser usado. Embora os ensaios clínicos randomizados (ECRss) permaneçam o padrão ouro, o RWD pode complementar ou ser usado quando os ECRs não estão disponíveis (ou os ECRs não representam adequadamente o público-alvo) para parâmetros-chave, como segurança e eficácia a longo prazo (eficácia no mundo real). O framework ‘value-of-information analysis’ oferece uma abordagem para a tomada de decisões sobre quando e que tipos de dados coletar;
• ao estabelecer os tipos de RWD a serem coletados, os pesquisadores podem colaborar com agências de ATS, especialistas clínicos e o setor privado para identificar diferentes fontes desses dados. Essa colaboração pode permitir que os pesquisadores acessem fontes mais amplas de RWD.
  • Evidências custam dinheiro, portanto, um equilíbrio deve ser alcançado entre a relevância de um novo registro (ou qualquer outro dado) em relação ao ônus da coleta. Os benefícios esperados e a melhoria das novas evidências são ponderados em relação ao custo da informação. Qualquer consideração dos registros médicos dos pacientes como um bem público questiona a segurança dos dados individuais. Portanto, os autores recomendam que as jurisdições cumpram suas diretrizes nacionais, mas ao mesmo tempo, promovam uma discussão ativa das tensões entre o acesso ao RWD e a proteção adequada de dados, a fim de chegar a um compromisso entre essas duas necessidades;

1. agências de HTA podem especificar e orientar os pesquisadores sobre os métodos apropriados para extrair e traduzir RWD em RWE.
   1. Embora muitos percebam abordagens observacionais como carentes de credibilidade, os pesquisadores podem trabalhar para superar essas preocupações e melhorar a rigorosidade geral desses estudos. O uso de checklists para boas práticas de relatórios é fortemente encorajado, e a submissão de checklists preenchidos agora é exigida por algumas revistas para validar manuscritos.
   1. Outra maneira de aumentar a credibilidade é publicar protocolos detalhados de estudos do mundo real em um repositório público online. O registro de estudos, especialmente para estudos de RWD destinados a testar formalmente hipóteses sobre eficácia comparativa, foi proposto por uma força tarefa da Society for Health Economics and Outcomes Research e Sociedade Internacional de Farmacoepidemiologia. Isso pode ser comunicado por meio de consulta ou adicionando informações em suas diretrizes nacionais de métodos de HTA. Processos de coleta de dados propositais, nos quais as partes interessadas estabelecem acordos vinculativos, mostraram-se eficazes para superar desafios associados ao uso de RWD.

• Na etapa 4 (avaliação de evidências), as agências de HTA podem considerar dar peso à RWE antes de fazer recomendações aos tomadores de decisão.
• Isso pode ser informado pelas escolhas feitas ao projetar o estudo na etapa 3, ou seja, por que a RWD foi buscada em primeiro lugar (para complementar os dados dos ECRs, ausência de dados de ECRs, preferência pelo uso de dados locais e a longo prazo), que tipos de RWD foram usados, quais foram suas fontes (dispositivos vestíveis versus EMRs, público versus privado, etc.), e métodos usados para traduzir RWD em RWE. Diretrizes específicas para atribuir valor à RWE produzida usando essa abordagem estão disponíveis.

• Na etapa 5 (tomada de decisões e implementação), as agências de ATS devem informar aos tomadores de decisão sobre a incerteza (os parâmetros exatos que contribuem para tal incerteza geralmente são comunicados às agências de ATS pelos pesquisadores de ATS) associada a sua recomendação. Juntos, pesquisadores, comitês de ATS e tomadores de decisão devem se comprometer a monitorar esses parâmetros, identificando a quais RWD e fontes de dados eles correspondem, por exemplo, utilidades ou PROs que podem ser coletados a partir de EMRs.

• Por fim, na etapa 6 (monitoramento e avaliação de decisões), as agências de HTA podem acompanhar o impacto de suas decisões iniciais com base em novas RWE que emergem da análise de RWD para parâmetros (com alta incerteza no momento da decisão inicial) identificados na etapa 5.
• Esta etapa frequentemente negligenciada de monitoramento e reavaliação está se tornando uma área cada vez mais importante de preocupação devido a questões como superdiagnóstico, overtreatment e uso de cuidados de baixo valor. Isso resulta em uma série de consequências downstream, como aumento dos custos para pacientes e sistemas de saúde, toxicidades potenciais para pacientes, ansiedade ou depressão induzida pelo diagnóstico, etc. Isso apresenta uma oportunidade para os sistemas de saúde “redefinirem” e aprimorarem ainda mais a eficiência. O estudo de caso da avaliação de custo-efetividade “observacional RWE atualizada” do tratamento profilático para angioedema hereditário, em que a decisão inicial foi atualizada com base no uso de RWD e RWE, apresenta lições práticas sobre como as etapas 5 e 6 podem ser implementadas.

A coleta e análise de RWD nos permitem identificar tais ineficiências resultantes de decisões passadas e oferecer oportunidades para abordá-las. No entanto, a implementação da etapa 6 requer consideração em relação à disponibilidade de recursos e tempo para coleta de RWD e condução da reavaliação, e o período apropriado para a reavaliação. Consulta às partes interessadas é aconselhável para encontrar um consenso sobre essas questões.